Czerniak sk├│ry

Czerniak to najbardziej agresywny i coraz cz─Ö┼Ťciej spotykany nowotw├│r sk├│ry. Rozwija si─Ö w melanocytach, kom├│rkach wytwarzaj─ůcych melanin─Ö ÔÇô barwnik odpowiadaj─ůcy g┼é├│wnie za kolor sk├│ry. Produkcja melaniny, kt├│ra sprawia, ┼╝e sk├│ra ciemnieje pod wp┼éywem s┼éo┼äca, to mechanizm obronny przeciw dzia┼éaniu promieni ultrafioletowych. Melanocyty wyst─Öpuj─ů tak┼╝e na b┼éonach ┼Ťluzowych oraz w ga┼éce ocznej, dlatego nowotw├│r mo┼╝e pojawi─ç si─Ö te┼╝ np. w prze┼éyku lub uchu wewn─Ötrznym.

Typowy czerniak to zmiana, kt├│ra rozwin─Ö┼éa si─Ö na sk├│rze, na kt├│rej nie znajdowa┼éy si─Ö wcze┼Ťniej znamiona barwnikowe (tzw. pieprzyki) lub jest zmian─ů istniej─ůcego ju┼╝ znamienia. Charakteryzuje si─Ö asymetrycznym kszta┼étem, nier├│wnym brzegiem, niejednorodnym zabarwieniem oraz ┼Ťrednic─ů przekraczaj─ůc─ů 5 mm.

Je┼Ťli czerniaka wykrywa si─Ö wcze┼Ťnie ÔÇô zanim wro┼Ťnie w sk├│r─Ö g┼é─Öbiej ni┼╝ na 1 mm ÔÇô to najcz─Ö┼Ťciej mo┼╝na go wyleczy─ç prostym zabiegiem chirurgicznym.

P├│┼║niejsze rozpoznanie to ryzyko, ┼╝e guz wr├│s┼é w sk├│r─Ö g┼é─Öboko, a┼╝ do naczy┼ä krwiono┼Ťnych, kt├│rymi w ci─ůgu kilku miesi─Öcy rozprzestrzeni si─Ö po ca┼éym organizmie i┬áutworzy guzy w r├│┼╝nych cz─Ö┼Ťciach cia┼éa, np. w p┼éucach lub o┼Ťrodkowym uk┼éadzie nerwowym. Ka┼╝dy kolejny milimetr w g┼é─ůb sk├│ry to mniejsza szansa na wyleczeniei. 1┬áosoba na 3 choruj─ůce na czerniaka w Polsce umiera. Gdyby┼Ťmy uwa┼╝niej obserwowali powierzchni─Ö sk├│ry i wcze┼Ťniej zg┼éaszali si─Ö do dermatolog├│w, 9 na 10 os├│b mo┼╝na by uratowa─ç.

Szkodliwe skutki kontaktu ze s┼éo┼äcem, kt├│re zwi─Ökszaj─ů ryzyko rozwoju czerniaka, kumuluj─ů si─Ö w sk├│rze latami, dlatego profilaktyki nie mo┼╝na odk┼éada─ç na potem. ┼Üwiatowa Organizacja Zdrowia zaleca:

  • Ograniczenie przebywania na s┼éo┼äcu w godzinach 11-16,

  • Noszenie odzie┼╝y, nakry─ç g┼éowy i okular├│w z filtrami, kt├│re chroni─ů przed s┼éo┼äcem,

  • U┼╝ywanie krem├│w z wysokimi filtrami UVA i UVB na ca┼ée cia┼éo,

  • Rezygnacj─Ö z opalania si─Ö w solarium.

┼╗eby odpowiednio wcze┼Ťnie wykry─ç zmian─Ö trzeba:

  • regularnie ogl─ůda─ç swoj─ů sk├│r─Ö, a nawet dokumentowa─ç zmiany aparatem fotograficznym,

  • wszystkie niepokoj─ůce zmiany natychmiast konsultowa─ç z dermatologiem,

  • raz w roku odbywa─ç wizyt─Ö kontroln─ů u dermatologa lub chirurga onkologa.

Kogo TO dotyczy?

Ka┼╝dy mo┼╝e zachorowa─ç na czerniaka, a poziom ryzyka zale┼╝y od typu urody, historii oparze┼ä s┼éonecznych i przyzwyczaje┼ä dotycz─ůcych korzystania ze s┼éo┼äca. Najbardziej nara┼╝one na zachorowanie s─ů osoby, kt├│re:

  • dozna┼éy oparze┼ä s┼éonecznych, szczeg├│lnie w dzieci┼ästwie i we wczesnej m┼éodo┼Ťci,

  • maj─ů wiele znamion barwnikowych, w tym w miejscach dra┼╝nienia,

  • opalaj─ů si─Ö z du┼╝ym trudem lub wcale,

  • maj─ů jasn─ů karnacj─Ö, liczne piegi, rude lub blond w┼éosy, niebieskie, zielone lub piwne oczy,

  • mia┼éy w rodzinie przypadki czerniaka lub innych nowotwor├│w sk├│ry,

  • korzystaj─ů z solarium.

Skutki opalania kumuluj─ů si─Ö w sk├│rze, dlatego ka┼╝da k─ůpiel s┼éoneczna zwi─Öksza ryzyko zachorowania na czerniaka.

TO z solarium

Nie ma bezpiecznej dawki solarium. Korzystanie z nich jest bardzo gro┼║ne ÔÇô zwi─Öksza ryzyko zachorowania na czerniaka dwa razy. Promieniowanie UV w┬ásolarium jest nawet 15 razy silniejsze ni┼╝ promieniowanie s┼éo┼äca w po┼éudnie w┬ás┼éoneczny dzie┼ä. Kr├│tki i intensywny kontakt z promieniami ultrafioletowymi jest bardziej szkodliwy ni┼╝ cz─Östsze, ale┬áumiarkowane korzystanie ze s┼éo┼äca. Jesieni─ů i┬ázim─ů takie opalanie si─Ö jest wyj─ůtkowo szkodliwe. W tych tradycyjnie bladych okresach niezwykle silna dawka promieniowania ultrafioletowego to szok dla nieprzygotowanej i┬áos┼éabionej sk├│ry. Kilka minut na ┼é├│┼╝ku opalaj─ůcym mo┼╝e skutkowa─ç nag┼éymi i┬ániekontrolowanymi zmianami w kom├│rkach, a w rezultacie powstaniem czerniaka. ÔÇ×Sztuczne s┼éo┼äceÔÇŁ ma wyj─ůtkowo z┼éy wp┼éyw na osoby m┼éodsze ni┼╝ 35 lat, dlatego coraz wi─Öcej kraj├│w zakazuje niepe┼énoletnim korzystania z solari├│w.

Jak TO rozpozna─ç?

Lekarze oceniaj─ů znamiona zgodnie z tzw. systemem ABCDE, kt├│ry ka┼╝dy mo┼╝e te┼╝ stosowa─ç w domu. Warto regularnie kontrolowa─ç stan swojej sk├│ry. To daje szans─Ö rozpozna─ç zmian─Ö wcze┼Ťnie, kiedy 9 na 10 nowotwor├│w mo┼╝na wyleczy─ç chirurgicznie. Sukces w walce z czerniakiem zale┼╝y od czujno┼Ťci pacjenta, kt├│ry powinien obserwowa─ç swoje cia┼éo.

TO nie poczeka

Pierwsza my┼Ťl, ┼╝e znami─Ö wygl─ůda inaczej ni┼╝ zwykle lub ┼╝e pojawi┼é si─Ö nowy pieprzyk, to chwila, w kt├│rej powinni┼Ťmy um├│wi─ç si─Ö na wizyt─Ö ÔÇô najpierw do lekarza pierwszego kontaktu, bo dopiero skierowanie od niego pozwoli nam zobaczy─ç si─Ö z dermatologiem. Konsultacje bez skierowania mo┼╝na te┼╝ wykona─ç w gabinetach prywatnych. Czekanie na wizyt─Ö mo┼╝e potrwa─ç. Czerniak, cho─ç powstaje kilka lat, a przynajmniej kilka miesi─Öcy, to gdy osi─ůgnie punkt krytyczny, rozwija si─Ö b┼éyskawicznie. To jeden z┬ánajbardziej agresywnych nowotwor├│w z┼éo┼Ťliwych sk├│ry i najcz─Ö┼Ťciej spotykany u m┼éodych ludziii. Je┼Ťli niepokoi ci─Ö wygl─ůd znamienia ÔÇô nie czekaj. Nie pozostawiaj na sk├│rze znak├│w zapytania. Czerniak wcze┼Ťnie zauwa┼╝ony mo┼╝e zosta─ç wyleczony chirurgicznie ÔÇô wyci─Öcie znamienia, doci─Öcie blizny ÔÇô to takie proste i w wielu wypadkach wystarczaj─ůce, je┼Ťli nie b─Ödziemy odk┼éada─ç wizyty dermatologa lub onkologa na p├│┼║niej.

TO u lekarza pierwszego kontaktu

Osoby, kt├│re w por─Ö nie decyduj─ů si─Ö na wizyt─Ö u dermatologa, odwiedzaj─ů lekarzy r├│┼╝nych specjalno┼Ťci w latach poprzedzaj─ůcych rozpoznanie, poszukuj─ůc pomocy w┬áinnych dolegliwo┼Ťciach i objawach. Lekarze os┼éuchuj─ů, opukuj─ů i ogl─ůdaj─ů. Ka┼╝dy lekarz, kt├│ry ma kontakt z ods┼éoni─Öt─ů sk├│r─ů pacjenta, ma mo┼╝liwo┼Ť─ç wczesnego rozpoznania niepokoj─ůcych zmian na sk├│rze, b┼éonach ┼Ťluzowych, czy w oku. Lekarz rodzinny widzi pacjenta, a cz─Östo ca┼é─ů rodzin─Ö, wielokrotnie na przestrzeni lat, wi─Öc ma szans─Ö odegra─ç wyj─ůtkow─ů rol─Ö w diagnozowaniu nowotworu i jego profilaktyce.

Dermatologa powinni odwiedzi─ç ci pacjenci, kt├│rych znami─Ö lub znamiona maj─ů najcz─Östsze kliniczne cechy czerniaka wymienione w tzw. Systemie ABCDE i wszyscy, kt├│rzy s─ů zaniepokojeni wygl─ůdem i dolegliwo┼Ťciami (np. ┼Ťwi─ůd, pieczenie, krwawienie) ze strony znamion.

Czerniaka mo┼╝na coraz skutecznej leczy─ç, ale zdecydowanie lepiej jest zapobiega─ç. Wi─Ökszo┼Ť─ç pacjent├│w si─Ö opala, a efekty nieodpowiedzialnego kontaktu ze s┼éo┼äcem wida─ç go┼éym okiem. Oparzenia s┼éoneczne lub ciemna opalenizna s─ů cz─Öste, a przez to nies┼éusznie ignorowane. Negatywny wp┼éyw promieni UV na sk├│r─Ö kumuluje si─Ö i┬ápowoduje wzrost ryzyka wyst─ůpienia raka sk├│ry. Edukacja pacjent├│w na temat zapobiegania oparzeniom oraz dba┼éo┼Ťci o uszkodzon─ů sk├│r─Ö obni┼╝a ryzyko zachorowania na czerniaka.

Dermatolog TO ogl─ůda

Wizyta u dermatologa wymaga ods┼éoni─Öcia ca┼éej powierzchni cia┼éa ÔÇô tak┼╝e st├│p i┬ánarz─ůd├│w p┼éciowych. Pro┼Ťba o zdj─Öcie wszystkich cz─Ö┼Ťci garderoby nie powinna zaskakiwa─ç. Przeciwnie, obejrzenie tylko jednego znamienia i zako┼äczenie badania jest niew┼éa┼Ťciwym post─Öpowaniem w profilaktyce czerniaka i w takiej sytuacji sami powinni┼Ťmy domaga─ç si─Ö pe┼énego przegl─ůdu sk├│ry.

Dermatolog lub chirurg onkolog wnikliwie i dok┼éadnie obejrzy znamiona za pomoc─ů dermatoskopu i postawi rozpoznanie. Dermatoskop to pod┼Ťwietlana lupa, kt├│ra powi─Öksza obraz 10- lub 12-krotnie i uwydatnia struktur─Ö znamienia. Lekarz powinien obejrze─ç w powi─Ökszeniu wszystkie zmiany sk├│rne, kt├│re wzbudzaj─ů jego w─ůtpliwo┼Ťci, ale w diagnostycznym procesie decyzyjnym trzeba uwzgl─Ödni─ç te┼╝ osobiste i rodzinne elementy. Nale┼╝y opowiedzie─ç lekarzowi o onkologicznej historii rodziny, oparze┼ä s┼éonecznych, czy nawyku korzystania z solarium.

Je┼Ťli lekarz nie rekomenduje usuni─Öcia znamion, trzeba dopyta─ç czy kt├│re┼Ť z nich powinni┼Ťmy uwa┼╝niej obserwowa─ç. W przypadku licznych pieprzyk├│w np. na sk├│rze plec├│w mo┼╝na wykonywa─ç zdj─Öcia aparatem cyfrowym co 4-6 miesi─Öcy i por├│wnywa─ç, czy co┼Ť si─Ö zmieni┼éo.

Lekarz mo┼╝e zaleci─ç usuni─Öcie znamienia lub nawet kilku. Wycina─ç nale┼╝y przede wszystkim podejrzane zmiany barwnikowe, atypowe znamiona i zmiany, kt├│re niepokoj─ů nas samych. Wycinanie znamion, kt├│re nie maj─ů cech klinicznych ABCDE nie jest form─ů profilaktyki. Pewne rozpoznanie czerniaka mo┼╝na postawi─ç dopiero po chirurgicznym usuni─Öciu zmiany i┬áprzebadaniu jej przez histopatologa.

Uwaga! Dermatologa nie zast─ůpi kosmetyczka. Zmiany barwnikowe mog─ů by─ç czym┼Ť wi─Öcej, ni┼╝ problemem estetycznym, dlatego wypalenie, wyci─Öcie lub laserowe usuni─Öcie znamienia przez kogo┼Ť innego ni┼╝ chirurg onkolog mo┼╝e pozbawi─ç lekarzy informacji na temat tego, od czego i gdzie zacz─Ö┼éa si─Ö choroba, odsun─ů─ç rozpoznanie nowotworu w┬áczasie i┬á nieodwracalnie pogorszy─ç rokowanie pacjenta.

Wycinamy TO i badamy

Je┼Ťli lekarz podejrzewa czerniaka, to powinni┼Ťmy jak najszybciej zg┼éosi─ç si─Ö do o┼Ťrodka onkologicznego na dalsze badania. Biopsja wycinaj─ůca to prosty zabieg, kt├│ry nie wymaga hospitalizacji i wykonuje si─Ö go w znieczuleniu miejscowym. Pozwala zidentyfikowa─ç i powstrzyma─ç czerniaka, zanim b─Ödzie potrzebne leczenie farmakologiczne.

Lekarz wycina znami─Ö wraz z 1-3 mm marginesem niezmienionej sk├│ry wok├│┼é niego. Tnie na ca┼é─ů g┼é─Öboko┼Ť─ç sk├│ry w┼éa┼Ťciwej wraz z powierzchown─ů warstw─ů tkanki t┼éuszczowej. Kierunek ci─Öcia w┬áobr─Öbie twarzy dostosowuje si─Ö do┬álinii estetycznych, ale wsz─Ödzie poza twarz─ů zmiany barwnikowe nale┼╝y wycina─ç, bez wzgl─Ödu na estetyk─Ö, r├│wnolegle do przebiegu naczy┼ä ch┼éonnych. To oznacza, ┼╝e chirurg na r─Öce lub nodze wytnie wrzecionowaty, nieco owalny fragment sk├│ry wzd┼éu┼╝ ko┼äczyny, a na tu┼éowiu dopasuje o┼Ť ci─Öcia do kierunku najbli┼╝szego sp┼éywu naczy┼ä ch┼éonnych. Odpowiedni kierunek ci─Öcia jest bardzo wa┼╝ny, poniewa┼╝ kom├│rki nowotworowe, na etapie tworzenia przerzut├│w, najcz─Ö┼Ťciej ÔÇ×podr├│┼╝uj─ůÔÇŁ w stron─Ö w─Öz┼é├│w ch┼éonnych, by rozsia─ç si─Ö po organizmie.

Ubytek sk├│ry jest zwykle ma┼éy, a odpowiedni kszta┼ét i dopasowane brzegi ci─Öcia pozwalaj─ů zszy─ç ran─Ö kilkoma szwami, kt├│re pozostawi─ů niewielk─ů blizn─Ö.

Histopatolog ocenia pobrany wycinek pod mikroskopem. Dopiero wynik tego badania pozwala postawi─ç rozpoznanie czerniaka lub wyeliminowa─ç podejrzenie choroby. Je┼Ťli znami─Ö oka┼╝e si─Ö z┼éo┼Ťliwe, to badanie pobranego materia┼éu s┼éu┼╝y tak┼╝e do oznaczenia typu nowotworu, umo┼╝liwia ustalenie rodzaju i grubo┼Ťci zmiany.

Onkolog zleca, a genetyk TO bada

Za rozw├│j 50 proc. czerniak├│w odpowiada mutacja genu BRAF. T─Ö mutacj─Ö nabywa si─Ö, zbieraj─ůc do┼Ťwiadczenia oparze┼ä s┼éonecznych. Pacjenci z mutacj─ů BRAF choruj─ů inaczej, ni┼╝ pacjenci bez niej. Maj─ů te┼╝ wi─Öcej mo┼╝liwo┼Ťci leczenia do wyboru, w tym przeznaczon─ů wy┼é─ůcznie dla nich terapi─Ö celowan─ů molekularnie (w opcji monoterapii lub terapii w skojarzeniu), kt├│ra blokuje wadliwe geny. Onkolog powinien zleci─ç badanie na obecno┼Ť─ç mutacji ka┼╝demu choremu na zaawansowanego czerniaka, zanim zadecyduje o leczeniu farmakologicznym. Test na mutacj─Ö BRAF to badanie genetyczne przeprowadzane w laboratoriach kilku wyspecjalizowanych o┼Ťrodk├│w onkologicznych. Mutacji szuka si─Ö w wyci─Ötym wcze┼Ťniej znamieniu, w kt├│rym znaleziono kom├│rki nowotworowe. Je┼Ťli lekarz nie zleci┼é diagnostyki molekularnej czerniaka, to nale┼╝y go o┬áto poprosi─ç. Terapia celowana molekularnie, kt├│ra blokuje BRAF, jest dost─Öpna w┬áPolsce tylko w pierwszej linii leczenia. To znaczy, ┼╝e je┼Ťli dany pacjent przyjmie najpierw chemioterapi─Ö, to NFZ nie sfinansuje ju┼╝ zastosowania leczenia celowanego.

Inne badania, kt├│re wykonuje si─Ö, ┼╝eby oceni─ç stan zdrowia pacjenta choruj─ůcego na zaawansowanego czerniaka to m.in. badania krwi (morfologia, pr├│by w─ůtrobowe, aktywno┼Ť─ç dehydrogenazy mleczanowej ÔÇö LDH), rentgen klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej i┬áewentualnie regionalnych w─Öz┼é├│w ch┼éonnych.

Leczymy TO

Po rozpoznaniu czerniaka w badaniu histopatologicznym wykonuje si─Ö zabieg usuni─Öcia blizny po biopsji i maksymalnie 2-centymetrowego marginesu zdrowej sk├│ry. Je┼Ťli czerniak pr├│buje wytworzy─ç przerzuty, to pierwszym miejscem, w kt├│rym pojawi─ů si─Ö kom├│rki nowotworowe, jest najbli┼╝szy w─Öze┼é wartowniczy, dlatego wycina si─Ö go i┬ápoddaje analizie. Je┼Ťli w w─Ö┼║le wartowniczym nie wykryje si─Ö ┼╝adnych kom├│rek nowotworowych, to najprawdopodobniej czerniak nie ma przerzut├│w na inne narz─ůdy. W krajach, kt├│rych mieszka┼äcy regularnie kontroluj─ů swoj─ů sk├│r─Ö, wi─Ökszo┼Ť─ç czerniak├│w wykrywa si─Ö, zanim pojawi─ů si─Ö przerzuty i 9 na 10 przypadk├│w mo┼╝na ca┼ékowicie wyleczy─ç przez wyci─Öcie tkanek z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. w─Öz┼éem wartowniczym. Zabieg chirurgiczny nie wystarczy, by wyleczy─ç zaawansowan─ů posta─ç czerniaka. Niezb─Ödne jest leczenie wspomagaj─ůce.

Jeszcze trzy lata temu pacjenci z przerzutowym czerniakiem, kt├│rzy podj─Öli leczenie np. chemioterapi─ů, prze┼╝ywali ┼Ťrednio do 6 miesi─Öcy. Wprowadzenie terapii ukierunkowanej molekularnie jednym lekiem oraz immunoterapii pozwoli┼éo podnie┼Ť─ç liczb─Ö pacjent├│w z zaawansowanym czerniakiem prze┼╝ywaj─ůcych rok do ok. 70 proc.

Immunoterapia hamuje og├│lnoustrojowe mechanizmy immunosupresji w celu indukcji odpowiedzi przeciwnowotworowej, czyli ÔÇô innymi s┼éowy ÔÇô aktywuje uk┼éad odporno┼Ťciowy chorego do walki z nowotworem.

Odkrycie, ┼╝e mutacja genu BRAF odpowiada za rozw├│j nowotworu w 50-70 proc. czerniak├│w sk├│ry powstaj─ůcych w miejscach nienara┼╝onych na d┼éugotrwa┼ée dzia┼éanie promieni s┼éonecznych pozwoli┼éo opracowa─ç leczenie ukierunkowane molekularnie przeciw przyczynie choroby. Terapia ukierunkowana polega na┬áblokowaniu nieprawid┼éowego bia┼éka kodowanego przez zmutowany gen BRAF. Pacjenci leczeni najnowszym inhibitorem BRAF dost─Öpnym w programie lekowym prze┼╝ywali ┼Ťrednio 20 miesi─Öcy. Bardziej efektywna, ni┼╝ leczenie inhibitorem BRAF, jest terapia skojarzona celowana ÔÇô dwulekowa terapia w czerniaku, kt├│ra blokuje jednocze┼Ťnie bia┼éka BRAF i┬áMEK odpowiedzialne za rozw├│j czerniaka i wyd┼éu┼╝a median─Ö prze┼╝ycia do ponad 2┬álat, a wed┼éug niekt├│rych bada┼ä nawet blisko 4 lat.